[혁신] HOPE-E 프로그램 러닝M 신청서식 목록
구분	제목	내용	비고
서식1.	[혁신] HOPE-E 프로그램 러닝M 신청서	자필서명 필수
서식2.	대학혁신지원사업 전문가 확인 내역서	자필서명 필수
	전문가 개인정보 수집·이용·제3자 제공동의서	자필서명 필수
	대학혁신지원사업 강사 자료	신분증 및 통장사본

[혁신] HOPE-E 프로그램 러닝M 신청서

[서식1. 신청서]

◆ 기본 정보
담당교수		소속학과
		연 락 처	010-
주 제
기반 교과목 *전공과목으로 선택		대상학년/인원	/

◆ 선정 목적

※ 주제 선정에 대한 사유 및 목적을 작성해주세요.

◆ 운영 계획  ※ 해당 선택란에 ■ 체크 (과목의 특성에 따라 이론/실기 선택하여 작성)

운영구분		□ 이론 □ 실기
운영목표		* (프로그램)을 통해 학생들이 달성할 수 있거나 습득할 수 있는 내용으로 작성
운영 방법	학습자료
	수업방법	* 총 5회기(1회기 2시간 수업 진행 방법에 대해 구체적으로 작성)
	사전⦁사후 성취도평가 (기준: 100점)	구분	□ 지필평가 (이론) □ 실기평가 (실기)
		출제형식	* 객관식/주관식 등 * 실기/실습
		출제문항수	* 20문제 이상 출제해야 함

◆ 운영내용 (1회기 당 2시간 운영)

구분	운영교수	세부내용	수업방법	진행 일시
사전 평가				2023. 10. 00.(요일) 10:00 ~ 09.00.(요일) 10:00
1회차				2023. 10. 00.(요일) 5교시
2회차				2023.
3회차				2023.
사후 평가				2023.

◆ 기대효과

※ 해당 프로그램 운영을 통한 기대효과를 작성해주세요.

본인은 위와 같이 [혁신] HOPE-E 프로그램 러닝M 프로그램에 참여 신청서를 제출하며,

활동을 성실히 수행하고 대학혁신지원사업 사업수행지침 및 관련 규정을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 신청합니다.

2023년  월    일

신청자	(서명)

[혁신] HOPE-E 프로그램 러닝M 참여 대상자 명단

□ 프로그램명: [혁신] HOPE-E 프로그램 러닝M

연번	학 년	학 번	성명	유형 (학사경고/예비학사경고/장기결석자)
1
2
3
4
5
6
7
8

[서식2. 강사료 지급 서식]

대학혁신지원사업 전문가 확인 내역서

❒ 사업 개요

담당부서명	미기입	일 시	미기입
프로그램명	미기입	장 소	미기입
전문가 활동 내용	◦전문가 활용 내용에 맞추어 작성바랍니다. (강의 주제 및 내용, 심사 내용 등) 작성요청 - - -

❒ 전문가 기본정보 작성요청

소속		성명
직위		최종학위
주민등록번호		핸드폰번호
자택주소

❒ 지급금액 : 금500,000원 (금오십만원정) 지급금액 부분은 그대로 두시기 바랍니다 / 은행명, 계좌번호 작성요청

은행명		계좌번호

상기와 같이 본인은 대학혁신지원사업의 전문가로 활동하였음을 확인합니다.

20 년    월    일

붙임 1. 전문가 개인정보 수집․이용․제3자 제공동의서 1부.

2. 이력서(또는 재직/경력증명서) 1부.

3. 통장 사본 및 신분증 사본 각 1부.

4. 00자료 1부. (해당내용에 맞게 수정 작성바람, 예시: 강의자료, 심사결과보고서 등)

전문가 성명

(서명 또는 인)

남부대학교 교육혁신처장 귀하

전문가 개인정보 수집․이용․제3자 제공동의서

❒ 개인정보 수집∙이용 동의 : 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

• [수집하는 개인정보의 항목] : 소속, 성명, 직위, 학위, 주소, 핸드폰번호, 은행명, 계좌번호 등

• [개인정보 수집 및 이용 목적] : 대학혁신지원사업 증빙 및 사업비 집행

• [개인정보 보유 및 이용기간] : 사업 종료후 5년까지

• [개인정보 수집 동의거부의 권리] : 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 수 있으며 거부 시에 대학혁신지원사업의 참여에 제한 될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? (해당란 √표시)  □ 동의함  □ 동의하지 않음

❒ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의 : 아래와 같은 고유식별정보를 수집하고 있습니다.

• [수집하는 개인정보의 항목] : 주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호

• [고유식별정보의 수집 및 이용 목적] : 대학혁신지원사업 증빙 및 사업비 집행

• [개인정보 보유 및 이용기간] : 사업 종료후 5년까지

• [고유식별정보 수집 동의거부의 권리] : 고유 식별정보 수집 및 이용에 대해 거부할 수 있으며 거부 시에 대학혁신지원사업의 참여에 제한 될 수 있습니다.

고유식별정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? (해당란 √표시)  □ 동의함  □ 동의하지 않음

❒ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 : 아래와 같은 개인정보를 제 3자에게 제공하고 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	제공 받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 보유․이용기간	기타
교육부, 한국연구재단	대학혁신지원사업 증빙	소속, 성명, 직위, 학위, 주소, 핸드폰번호, 주민등록번호, 은행명, 계좌번호	사업 종료 시까지
세무서	세무신고	성명, 주소, 주민등록번호	처리기한까지

• [개인정보 수집 동의거부의 권리] : 개인정보 제 3자 제공에 대해 거부할 수 있으며 거부 시에 대학혁신지원사업의 참여에 제한 될 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? (해당란 √표시)  □ 동의함  □ 동의하지 않음

20 년    월    일

전문가 성명

(서명 또는 인)

남부대학교 교육혁신처장 귀하

대학혁신지원사업 강사 자료

프로그램명	[혁신] HOPE-E 프로그램 러닝M
주 제
운영일시	2023. 5. 1.(월)~5. 26.(금)	장 소
교 수 명

신분증 사본

통장 사본